Renseignements : Stéphane Ramponneau ou James Prangère
Formules 1 - licence loisir : Prix 50 € 2 - licence compétition Prix 73 € 3 - ainsi que les athlétes déjà licenciés dans d'autre club : Prix 20 € Possibilité de paiement en deux ou trois fois L’engagement au club comprend: Une assurance responsabilité civile « AXA Assurance » Un entraînement de qualité dans un stade « Camon » avec vestiaire et douche. Des compétitions prises en charges par le club Un test de VMA 4 fois par an environ afin d'évaluer votre progression. Des séances personnalisées le jeudi soir sur piste Une sortie footing le mardi soir et le jeudi. Des plans d'entraînements sur demande en fonction de vos objectifs établis par un entraîneur FFA. Des sorties nature encadrées avec possibilité de covoiturage. Un classement des photos via notre site internet. Un débardeur aux couleurs du CHU ( remis contre la somme de 5 € VALEUR DU MAILLOT 20 €) Enfin le club met à votre disposition à la charge de l’adhérent un coupe vent, maillot et un survêtement Le Bureau
COURIR AU CHU D'AMIENS PICARDIE HOPITAL NORD Place Victor Pauchet 80054 AMIENS Cedex 1 Téléphone 06.61.22.26.10 E-Mail Association.Coureurdefond@chu-amiens.fr OU Prangère.James@chu-amiens.fr Le site : http://www.courirauchu.net BULLETIN D’ADHESION pour la SAISON 2010/2011 DOCUMENTS A FOURNIR POUR TOUTE INSCRIPTION 1.Cette fiche de renseignements complétée (MEME POUR LES ANCIENS ATHLETES DE L’ASSOCIATION) 2.CERTIFICAT MEDICAL certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétitions. Ce certificat médical,établi par votre medecin ,doit être délivré suivant la réglementation en vigueur et être daté de moins de trois mois au moment de la prise de licence. Chéque (à l’ordre de Courir au CHU d'Amiens Picardie) IMPORTANT Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association.En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978 vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à A.C.F Autorisation de publication de photographies Chaques adhérents doit remplir en plus du bulletin d'adhésion un formulaire d'autorisation de publication de photographie. CI-JOINT un modèle de courrier Je soussigné (nom, prénom), autorise par la présente l’association COURIR AU CHU d'AMIENS PICARDIE représentée par son président à diffuser les photographies prises lors des manifestations sportives départementales, nationales et internationales relatives à la course à pied les réunions manifestations, fêtes, voyages, dans lesquelles je figure ainsi que les photos de mon fils/fille indiquer le prénom. en vue de les mettre en ligne sur le site internet de l’association. La présente autorisation est incessible, et ne s'applique qu'au site de l’association.Fait à ........ le.....................(signature)Ci-joint l'adresse du site: http//www.courirauchu.net/ Autorisation des parents (pour les mineurs) Je soussigné:...........................................déclare autoriser ma fille/mon fils:.................................... à pratiquer la course à pied hors-stade ainsi qu'a effectuer les déplacements nécessaires à la pratique de la compétition. A.................................., Le......................................Signature................................ FICHE DE RENSEIGNEMENTS CETTE ADHESION SERA EFFECTIVE LORSQUE LE REGLEMENT SERA EFFECTUE
COURIR AU CHU D'AMIENS PICARDIE COURSE DE FOND,GRAND FOND ET ULTRAFOND
Création juin 2007 JP. Administration du site James Prangère .Aide logistique Test de VMA Stéphane Ramponneau Association loi 1901déclaration en date du 4 juillet 1991. Récépissé de déclaration de modification n° W802000318 du 28 janvier 2008 Affiliation à la FFA en date du 22 septembre 2008 sous le numéro 080052
Formules 1 - licence loisir : Prix 50 € 2 - licence compétition Prix 73 € 3 - ainsi que les athlétes déjà licenciés dans d'autre club : Prix 20 € Possibilité de paiement en deux ou trois fois L’engagement au club comprend: Une assurance responsabilité civile « AXA Assurance » Un entraînement de qualité dans un stade « Camon » avec vestiaire et douche. Des compétitions prises en charges par le club Un test de VMA 4 fois par an environ afin d'évaluer votre progression. Des séances personnalisées le jeudi soir sur piste Une sortie footing le mardi soir et le jeudi. Des plans d'entraînements sur demande en fonction de vos objectifs établis par un entraîneur FFA. Des sorties nature encadrées avec possibilité de covoiturage. Un classement des photos via notre site internet. Un débardeur aux couleurs du CHU ( remis contre la somme de 5 € VALEUR DU MAILLOT 20 €) Enfin le club met à votre disposition à la charge de l’adhérent un coupe vent, maillot et un survêtement Le Bureau
COURIR AU CHU D'AMIENS PICARDIE HOPITAL NORD Place Victor Pauchet 80054 AMIENS Cedex 1 Téléphone 06.61.22.26.10 E-Mail Association.Coureurdefond@chu-amiens.fr OU Prangère.James@chu-amiens.fr Le site : http://www.courirauchu.net BULLETIN D’ADHESION pour la SAISON 2010/2011 DOCUMENTS A FOURNIR POUR TOUTE INSCRIPTION 1.Cette fiche de renseignements complétée (MEME POUR LES ANCIENS ATHLETES DE L’ASSOCIATION) 2.CERTIFICAT MEDICAL certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétitions. Ce certificat médical,établi par votre medecin ,doit être délivré suivant la réglementation en vigueur et être daté de moins de trois mois au moment de la prise de licence. Chéque (à l’ordre de Courir au CHU d'Amiens Picardie) IMPORTANT Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association.En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978 vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à A.C.F Autorisation de publication de photographies Chaques adhérents doit remplir en plus du bulletin d'adhésion un formulaire d'autorisation de publication de photographie. CI-JOINT un modèle de courrier Je soussigné (nom, prénom), autorise par la présente l’association COURIR AU CHU d'AMIENS PICARDIE représentée par son président à diffuser les photographies prises lors des manifestations sportives départementales, nationales et internationales relatives à la course à pied les réunions manifestations, fêtes, voyages, dans lesquelles je figure ainsi que les photos de mon fils/fille indiquer le prénom. en vue de les mettre en ligne sur le site internet de l’association. La présente autorisation est incessible, et ne s'applique qu'au site de l’association.Fait à ........ le.....................(signature)Ci-joint l'adresse du site: http//www.courirauchu.net/ Autorisation des parents (pour les mineurs) Je soussigné:...........................................déclare autoriser ma fille/mon fils:.................................... à pratiquer la course à pied hors-stade ainsi qu'a effectuer les déplacements nécessaires à la pratique de la compétition. A.................................., Le......................................Signature................................ FICHE DE RENSEIGNEMENTS CETTE ADHESION SERA EFFECTIVE LORSQUE LE REGLEMENT SERA EFFECTUE
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Création juin 2007 JP. Administration du site James Prangère .Aide logistique Test de VMA Stéphane Ramponneau Association loi 1901déclaration en date du 4 juillet 1991. Récépissé de déclaration de modification n° W802000318 du 28 janvier 2008 Affiliation à la FFA en date du 22 septembre 2008 sous le numéro 080052