COURIR AU CHU D'AMIENS PICARDIE HOPITAL NORD Place Victor Pauchet 80054 AMIENS Cedex 1 Téléphone 06.61.22.26.10 Prangère.James@chu-amiens.fr Le site : http://www.c-chu80.fr BULLETIN D’ADHESION pour la SAISON 2011/2012 DOCUMENTS A FOURNIR POUR TOUTE INSCRIPTION 1.Cette fiche de renseignements complétée (MEME POUR LES ANCIENS ATHLETES DE L’ASSOCIATION) 2.CERTIFICAT MEDICAL certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétitions. Ce certificat médical,établi par votre medecin ,doit être délivré suivant la réglementation en vigueur et être daté de moins de trois mois au moment de la prise de licence. Chéque (à l’ordre de Courir au CHU d'Amiens Picardie) IMPORTANT Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion.Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association.En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978 vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à l'association. Autorisation de publication de photographies Chaques adhérents doit remplir en plus du bulletin d'adhésion un formulaire d'autorisation de publication de photographie. CI-JOINT un modèle de courrier Je soussigné (nom, prénom), autorise par la présente l’association COURIR AU CHU d'AMIENS PICARDIE représentée par son président à diffuser les photographies prises lors des manifestations sportives départementales, nationales et internationales relatives à la course à pied les réunions manifestations, fêtes, voyages, dans lesquelles je figure ainsi que les photos de mon fils/fille indiquer le prénom. en vue de les mettre en ligne sur le site internet de l’association.La présente autorisation est incessible, et ne s'applique qu'au site de l’association.Fait à ........ le.....................(signature)Ci-joint l'adresse du site: http//www.courirauchu.net/Autorisation des parents (pour les mineurs)Je soussigné:...........................................déclare autoriser ma fille/mon fils:.................................... à pratiquer la course à pied hors-stade ainsi qu'a effectuer les déplacements nécessaires à la pratique de la compétition. A.................................., Le......................................Signature................................ FICHE DE RENSEIGNEMENTSCETTE ADHESION SERA EFFECTIVE LORSQUE LE REGLEMENT SERA EFFECTUE
Portail AdhérentsCréation juin 2007 JP.version 3 septembre 2011 Administration du site James Prangère .Photographies et flims courir au chu Association loi 1901déclaration en date du 4 juillet 1991.Affiliation à la FFA en date du 22 septembre 2008 sous le numéro 080052.
Le Cottenchy Trail aventure 2012, les inscription en ligne sont disponibles
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